تخطَّ إلى المحتوى

خدمة المرضى

استمارة التاريخ المرضي العامة

هل تزورون عيادتنا للمرة الأولى؟ املؤوا الاستمارة قبل موعدكم – فذلك يوفّر الوقت عند الاستقبال.

الخطوة 1 من 420%
  1. بيانات المريض
  2. الشكاوى وعوامل الخطر
  3. الأمراض المعروفة
  4. السوابق المرضية والبيانات الشخصية
  5. الملخّص

بيانات المريض

الاسم واسم العائلة *

تبقى إجاباتكم في متصفحكم ولا تُرسَل إلى العيادة – ولا تغادر جهازكم إلا إذا أرسلتم الاستمارة إلى أنفسكم بالبريد الإلكتروني.