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Patientenservice

Anamnesebogen Diabetesanamnese

Sie besuchen unsere Praxis zum ersten Mal? Füllen Sie den diabetesspezifischen Bogen bitte schon vor Ihrem Termin aus.

Schritt 1 von 517%
  1. Patienteninformation
  2. Beschwerden & Risikofaktoren
  3. Erkrankungen
  4. Vorgeschichte & Persönliches
  5. Diabetes
  6. Zusammenfassung

Patienteninformation

Name *

Bei welchen anderen Fachärzten sind sie noch in Behandlung? Bitte mit Namen angeben

Nehmen sie am Disease-Management Programm (DMP) teil?

Ihre Angaben bleiben in Ihrem Browser. An die Praxis werden sie nicht übertragen – Ihr Gerät verlassen sie nur, wenn Sie sich den Bogen selbst per E-Mail zuschicken.