أسس العلاج الحديث للسكري من النوع الثاني

استنادًا إلى دراسات السكري الكبرى، مثل دراسة ACCORD، نعلم أن علاج السكري يحقق أكبر نجاح عند البدء المبكر بالعلاج. أما تحسين العلاج بعد سنوات طويلة من الإصابة بالسكري تصل إلى 10 سنوات فيُظهر نجاحًا أقل.

الاستنتاج: يلزم علاج حازم في مرحلة مبكرة من السكري. وينبغي أن يكون العلاج مكيّفًا وفق الوضع الفردي. فالتحسين القسري للحالة الاستقلابية بهدف بلوغ قيم لسكر الدم قريبة من المعدل الطبيعي قد يكون خطيرًا.

ما المعايير التي ينبغي مراعاتها عند تحديد الهدف الفردي؟

• دافعية المريض/أهدافه

• مدة الإصابة بالسكري

• العمر المتوقع

• المرض المصاحب

• مضاعفات القلب والأوعية الدموية

• الخطر عند حدوث انخفاض في السكر

• الموارد المالية

وعند مراعاة هدف العلاج، يتراوح النطاق المستهدف لقيمة HbA1c عمومًا بين 6,5 و7,5 %.

يُحدَّد هدف العلاج الفردي استنادًا إلى عدة معايير للقرار. ويُوضَع أساس هذا التحديد الفردي للهدف بالاشتراك مع المريض بعد الشرح الطبي.

وتؤدي المعايير التالية دورًا في ذلك:

• منع المضاعفات المتأخرة

• تجنّب العلاج بالأنسولين

• تقليل عدد الأدوية

• تجنّب نوبات نقص سكر الدم أو زيادة الوزن

• تقليل القياسات الذاتية لسكر الدم أو الحقن

• تحسين جودة الحياة

• الموازنة بين الأدوية الجديدة والأدوية المجرَّبة

وإلى جانب رغبة المريض، تؤدي الأمراض المصاحبة دورًا محوريًا في تحديد القيم المستهدفة الفردية.

واستنادًا إلى دراسة VADT، يكون البدء بضبط صارم لسكر الدم مجديًا حتى مدة إصابة بالسكري تبلغ 10–15 سنة. أما عند محدودية العمر المتوقع بأقل من 10 سنوات، فتتمثل أهداف العلاج في قيمة HbA1c بين 8,5 و9 %.

تصنيف أهم الأمراض المصاحبة

عند وجود مرض أساسي خطير واحد أو أكثر، مثل السرطان أو قصور القلب أو الفشل الكلوي أو مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، يتصدّر الخلوّ من الأعراض أهداف العلاج:

• سكر الدم < 200 ملغ/دل

• HbA1c < 8,5–9 %

في حالة المرض المصاحب المصحوب بأعراض، تتأثر جودة حياة المريض سلبًا، مثلًا بسبب الاكتئاب أو متلازمة ألم. وبناءً على حديث مفصّل يُوضَع أساس مشترك للقرار بشأن أهداف العلاج التي تحسّن جودة حياة المريض.

وبهذا يُضمَن أن يتمكّن المريض من التركيز على أهداف العلاج. وعند وجود مرض في القلب والأوعية الدموية، وهو من المضاعفات المتأخرة الشائعة للسكري، يلزم علاج دوائي حازم لجميع عوامل الخطر (اضطراب استقلاب الدهون، ارتفاع ضغط الدم).

وأهداف العلاج عند الإصابة بمرض قلبي وعائي هي الخلوّ من نوبات نقص سكر الدم والقيم التالية:

• HbA1c < 6,5 %

• LDL < 100، وعند الاقتضاء حتى 70 ملغ/دل

• HDL > 40 ملغ/دل

• TG (الدهون الحرة) < 150 ملغ/دل

• ضغط الدم (RR) < 130/80 ملم زئبق

ضغط الدم المستهدف الجديد في داء السكري

الانقباضي 130/140 ملم زئبق، والانبساطي 80–85 ملم زئبق.

وعند وجود أمراض قلبية وعائية أساسية متعددة، تتمثل أهداف العلاج في قيمة HbA1c بين 7,5 و8,5 % وتجنّب نوبات نقص سكر الدم. ومن النقاط الأخرى ضمن أهداف العلاج فعالية الأدوية وتحمّلها وتجنّب زيادة الوزن.

دواء الخيار الأول هو الميتفورمين. وإذا لم يتحقق ضبط مُرضٍ لسكر الدم، يلزم دواء إضافي. وتُعدّ مركّبات السلفونيل يوريا، مثل غليبنكلاميد أو غليميبيريد، الخيار الأقل تكلفة.

وتُظهر أدوية المرحلة الثانية هذه في جميع الدراسات خطرًا متزايدًا لظهور مرض جديد في القلب والأوعية الدموية وزيادة كبيرة في نوبات انخفاض السكر. ومن منظور طب السكري، تلزم الأدوية التالية لتحقيق ضبط فردي: مثبّطات DPP-4، مثل Onglyza® وJanuvia® وGalvus®، والأنسولين القاعدي، مثل Lantus®، أو مثبّطات SGLT-2، مثل Forxiga®، التي تخفض سكر الدم عن طريق زيادة إطراح السكر في البول.

وأفضل توقّعات للمآل تكون لأهداف علاجية مثل إنقاص الوزن، وتجنّب انخفاض السكر أو أمراض الخطر القلبية الوعائية.