Grundlagen der modernen Therapie des Typ-2-Diabetes

Auf Grundlage der großen Diabetes-Studien, z. B. der ACCORD-Studie, wissen wir, dass eine Diabetes-Behandlung den größten Erfolg hat bei frühzeitigem Therapiebeginn. Eine Therapieoptimierung nach langjähriger Diabetesdauer von bis zu 10 Jahren zeigt weniger Erfolge.

Folgerung: Eine konsequente Therapie ist in einem frühen Stadium des Diabetes erforderlich. Die Therapie sollte der individuellen Situation angepasst sein. Eine erzwungene Verbesserung der Stoffwechsellage, um normnahe Blutzuckerwerte zu erreichen, kann gefährlich sein.

Welche Kriterien sollen bei der individuellen Zielfestlegung berücksichtigt werden?

• Motivation/Ziele des Patienten

• Diabetesdauer

• Lebenserwartung

• Begleiterkrankung

• Herzkreislaufkomplikationen

• Risiko bei Auftreten von Unterzuckerungen

• Finanzielle Ressourcen

Bei der Berücksichtigung des Therapiezieles besteht im Allgemeinen ein HbA1c-Korridor zwischen 6,5 und 7,5 %.

Das individuelle Therapieziel wird auf Grundlage mehrerer Entscheidungskriterien festgelegt. Die Grundlage der individualisierten Zielfestlegung wird nach ärztlicher Aufklärung gemeinsam mit dem Patienten erarbeitet.

Dabei spielen folgende Kriterien eine Rolle:

• Verhinderung von Spätkomplikationen

• Vermeidung einer Insulintherapie

• Reduktion der Anzahl der Medikamente

• Vermeidung von Hypoglykämien oder Gewichtszunahme

• Reduktion der Blutzucker-Selbstmessungen oder Injektionen

• Verbesserung der Lebensqualität

• Abwägung zwischen neuen und bewährten Medikamenten

Neben dem Patientenwunsch spielen die Begleiterkrankungen bei der individuellen Zielwertfestlegung eine zentrale Rolle.

Aufgrund der VADT-Studie ist der Beginn einer strengen Blutzuckereinstellung bis zu einer Diabetesdauer von 10–15 Jahren sinnvoll. Die Therapieziele bei einer eingeschränkten Lebenserwartung unter 10 Jahren liegen bei einem HbA1c-Wert zwischen 8,5 und 9 %.

Typologie der wichtigsten Begleiterkrankungen

Bei einer oder mehreren schweren Grunderkrankungen, wie Krebserkrankung, Herzinsuffizienz, Nierenversagen oder COPD, liegt als Therapieziel die Symptomfreiheit im Vordergrund:

• Blutzucker < 200 mg/dl

• HbA1c < 8,5–9 %

Bei einer symptomatischen Komorbidität ist die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigt, z. B. durch eine Depression oder ein Schmerzsyndrom. Aufgrund eines eingehenden Gespräches wird eine gemeinsame Entscheidungsgrundlage erarbeitet, welche Therapieziele die Lebensqualität des Patienten verbessern.

Hierdurch ist gewährleistet, dass der Patient sich auf die Therapieziele konzentrieren kann. Bei Vorliegen einer Herzkreislauferkrankung, die als Spätfolge des Diabetes häufig eintritt, ist eine konsequente medikamentöse Behandlung aller Risikofaktoren erforderlich (Fettstoffwechselstörung, Bluthochdruck).

Therapieziele bei einer kardiovaskulären Erkrankung sind Hypoglykämiefreiheit und folgende Werte:

• HbA1c < 6,5 %

• LDL < 100, ggf. bis zu 70 mg/dl

• HDL > 40 mg/dl

• TG (freie Fette) < 150 mg/dl

• RR < 130/80 mmHg

Neuer Zielblutdruck bei Diabetes mellitus

Systolisch 130/140 mmHg, diastolisch 80–85 mmHg.

Bei Vorliegen von multiplen kardiovaskulären Grunderkrankungen liegen die Therapieziele bei einem HbA1c-Wert zwischen 7,5 und 8,5 % und der Vermeidung von Hypoglykämien. Ein weiterer Punkt bei den Therapiezielen ist die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Medikamente und die Vermeidung einer Gewichtszunahme.

Das Medikament der ersten Wahl ist Metformin. Bei Nichterreichen einer befriedigenden Blutzuckereinstellung ist ein weiteres Medikament erforderlich. Als kostengünstigste Variante stellen sich die Sulfonylharnstoffe dar, wie Glibenclamid oder Glimepirid.

Diese Medikamente der 2. Stufe zeigen in allen Studien ein erhöhtes Risiko für das Neuauftreten einer Herzkreislauferkrankung und eine erhebliche Zunahme der Unterzuckerung. Aus diabetologischer Sicht sind folgende Medikamente erforderlich, um individuell einzustellen: DPP-4-Hemmer, z. B. Onglyza®, Januvia® und Galvus®, Basalinsulin, wie Lantus®, oder die SGLT-2-Inhibitoren, z. B. Forxiga®, welche über die vermehrte Urinzuckerausscheidung den Blutzucker senken.

Die günstigste Prognose weisen Therapieziele wie Gewichtsreduktion, Vermeidung von Unterzuckerung oder kardiovaskulären Risiko-Erkrankungen auf.