Основы современной терапии диабета 2 типа

На основании крупных исследований диабета, например исследования ACCORD, мы знаем, что лечение диабета наиболее успешно при раннем начале терапии. Оптимизация терапии после многолетнего течения диабета продолжительностью до 10 лет приносит меньше успеха.

Вывод: на ранней стадии диабета необходима последовательная терапия. Терапия должна быть адаптирована к индивидуальной ситуации. Форсированное улучшение обмена веществ ради достижения близких к норме значений сахара крови может быть опасным.

Какие критерии следует учитывать при индивидуальном определении цели?

• Мотивация/цели пациента

• Длительность диабета

• Ожидаемая продолжительность жизни

• Сопутствующее заболевание

• Сердечно-сосудистые осложнения

• Риск при возникновении гипогликемий

• Финансовые ресурсы

При определении цели терапии, как правило, ориентируются на коридор HbA1c от 6,5 до 7,5 %.

Индивидуальная цель терапии определяется на основании нескольких критериев принятия решения. Основа для индивидуального определения цели вырабатывается совместно с пациентом после разъяснений врача.

При этом играют роль следующие критерии:

• Предотвращение поздних осложнений

• Избежание инсулинотерапии

• Сокращение количества лекарств

• Избежание гипогликемий или прибавки веса

• Сокращение числа самостоятельных измерений сахара крови или инъекций

• Улучшение качества жизни

• Взвешенный выбор между новыми и проверенными лекарствами

Помимо пожеланий пациента, центральную роль при индивидуальном определении целевых значений играют сопутствующие заболевания.

По данным исследования VADT, начинать строгий контроль сахара крови целесообразно при длительности диабета до 10–15 лет. При ограниченной ожидаемой продолжительности жизни менее 10 лет цели терапии — значение HbA1c от 8,5 до 9 %.

Типология важнейших сопутствующих заболеваний

При одном или нескольких тяжёлых основных заболеваниях, таких как онкологическое заболевание, сердечная недостаточность, почечная недостаточность или ХОБЛ, главной целью терапии является отсутствие симптомов:

• Сахар крови < 200 мг/дл

• HbA1c < 8,5–9 %

При симптоматической коморбидности качество жизни пациента снижено, например из-за депрессии или болевого синдрома. В ходе подробной беседы вырабатывается общая основа для решения о том, какие цели терапии улучшат качество жизни пациента.

Благодаря этому пациент может сосредоточиться на целях терапии. При наличии сердечно-сосудистого заболевания, которое часто возникает как позднее осложнение диабета, необходимо последовательное медикаментозное лечение всех факторов риска (нарушения липидного обмена, высокого артериального давления).

Цели терапии при сердечно-сосудистом заболевании — отсутствие гипогликемий и следующие значения:

• HbA1c < 6,5 %

• ЛПНП < 100, при необходимости до 70 мг/дл

• ЛПВП > 40 мг/дл

• ТГ (свободные жиры) < 150 мг/дл

• АД < 130/80 мм рт. ст.

Новое целевое артериальное давление при сахарном диабете

Систолическое 130/140 мм рт. ст., диастолическое 80–85 мм рт. ст.

При наличии множественных сердечно-сосудистых основных заболеваний цели терапии — значение HbA1c от 7,5 до 8,5 % и избежание гипогликемий. Ещё один аспект целей терапии — эффективность и переносимость лекарств, а также избежание прибавки веса.

Препарат первого выбора — метформин. Если удовлетворительный контроль сахара крови не достигается, необходим ещё один препарат. Самым экономичным вариантом являются препараты сульфонилмочевины, такие как глибенкламид или глимепирид.

Эти препараты 2-й ступени во всех исследованиях показывают повышенный риск впервые возникающего сердечно-сосудистого заболевания и значительное учащение гипогликемий. С диабетологической точки зрения для индивидуального подбора терапии необходимы следующие препараты: ингибиторы ДПП-4, например Onglyza®, Januvia® и Galvus®, базальный инсулин, например Lantus®, или ингибиторы SGLT-2, например Forxiga®, которые снижают сахар крови за счёт усиленного выведения сахара с мочой.

Наиболее благоприятный прогноз имеют такие цели терапии, как снижение веса, избежание гипогликемий или сердечно-сосудистых заболеваний — факторов риска.