Modern tip 2 diyabet tedavisinin temelleri

Büyük diyabet çalışmalarına, örneğin ACCORD çalışmasına dayanarak, diyabet tedavisinin en büyük başarıyı tedaviye erken başlandığında sağladığını biliyoruz. 10 yıla varan uzun yıllık bir diyabet süresinin ardından tedavinin optimize edilmesi daha az başarı gösterir.

Sonuç: Diyabetin erken bir evresinde tutarlı bir tedavi gereklidir. Tedavi bireysel duruma göre uyarlanmalıdır. Normale yakın kan şekeri değerlerine ulaşmak için metabolik durumun zorlanarak iyileştirilmesi tehlikeli olabilir.

Bireysel hedef belirlemede hangi ölçütler göz önünde bulundurulmalıdır?

• Hastanın motivasyonu/hedefleri

• Diyabet süresi

• Yaşam beklentisi

• Eşlik eden hastalık

• Kalp-damar komplikasyonları

• Hipoglisemi ortaya çıktığında oluşan risk

• Maddi olanaklar

Tedavi hedefi göz önünde bulundurulurken genel olarak %6,5 ile %7,5 arasında bir HbA1c aralığı söz konusudur.

Bireysel tedavi hedefi birkaç karar ölçütüne dayanarak belirlenir. Bireyselleştirilmiş hedef belirlemenin temeli, hekim bilgilendirmesinin ardından hastayla birlikte oluşturulur.

Bu süreçte aşağıdaki ölçütler rol oynar:

• Geç komplikasyonların önlenmesi

• İnsülin tedavisinden kaçınılması

• İlaç sayısının azaltılması

• Hipoglisemilerden veya kilo alımından kaçınılması

• Kendi kendine yapılan kan şekeri ölçümlerinin veya enjeksiyonların azaltılması

• Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi

• Yeni ilaçlar ile kendini kanıtlamış ilaçlar arasında değerlendirme yapılması

Hastanın isteğinin yanı sıra, bireysel hedef değerin belirlenmesinde eşlik eden hastalıklar merkezi bir rol oynar.

VADT çalışmasına göre sıkı bir kan şekeri ayarına 10–15 yıllık diyabet süresine kadar başlanması mantıklıdır. 10 yılın altındaki kısıtlı bir yaşam beklentisinde tedavi hedefleri, HbA1c değerinin %8,5 ile %9 arasında olmasıdır.

En önemli eşlik eden hastalıkların tipolojisi

Kanser, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği veya KOAH gibi bir ya da birden fazla ağır altta yatan hastalıkta tedavi hedefi olarak belirtilerin olmaması ön plandadır:

• Kan şekeri < 200 mg/dl

• HbA1c < %8,5–9

Semptomatik bir eşlik eden hastalıkta hastanın yaşam kalitesi bozulur; örneğin bir depresyon veya bir ağrı sendromu nedeniyle. Ayrıntılı bir görüşmeye dayanarak, hangi tedavi hedeflerinin hastanın yaşam kalitesini iyileştireceğine ilişkin ortak bir karar temeli oluşturulur.

Böylece hastanın tedavi hedeflerine odaklanabilmesi sağlanır. Diyabetin geç bir sonucu olarak sık görülen bir kalp-damar hastalığı varsa, tüm risk faktörlerinin tutarlı bir şekilde ilaçla tedavi edilmesi gerekir (yağ metabolizması bozukluğu, yüksek tansiyon).

Kardiyovasküler bir hastalıkta tedavi hedefleri, hipoglisemi yaşanmaması ve aşağıdaki değerlerdir:

• HbA1c < %6,5

• LDL < 100, gerekirse 70 mg/dl’ye kadar

• HDL > 40 mg/dl

• TG (serbest yağlar) < 150 mg/dl

• Tansiyon (RR) < 130/80 mmHg

Diabetes mellitusta yeni hedef tansiyon değeri

Sistolik 130/140 mmHg, diyastolik 80–85 mmHg.

Birden fazla kardiyovasküler altta yatan hastalık varsa tedavi hedefleri, %7,5 ile %8,5 arasında bir HbA1c değeri ve hipoglisemilerden kaçınılmasıdır. Tedavi hedeflerinde bir diğer nokta, ilaçların etkinliği ve tolere edilebilirliği ile kilo alımından kaçınılmasıdır.

İlk tercih edilen ilaç metformindir. Tatmin edici bir kan şekeri ayarına ulaşılamazsa ek bir ilaç gerekir. En düşük maliyetli seçenek olarak glibenklamid veya glimepirid gibi sülfonilüreler öne çıkar.

Bu 2. basamak ilaçlar tüm çalışmalarda yeni bir kalp-damar hastalığı ortaya çıkması açısından artmış bir risk ve hipoglisemide belirgin bir artış göstermektedir. Diyabetoloji açısından bireysel ayar yapabilmek için şu ilaçlar gereklidir: DPP-4 inhibitörleri (örn. Onglyza®, Januvia® ve Galvus®), bazal insülin (örn. Lantus®) veya idrarla şeker atılımını artırarak kan şekerini düşüren SGLT-2 inhibitörleri (örn. Forxiga®).

En olumlu prognozu kilo verme, hipoglisemiden veya kardiyovasküler risk hastalıklarından kaçınma gibi tedavi hedefleri gösterir.